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本文作家：丁菲，李真保，张子焕，赵心同欧洲杯体育，刘佳强，秦飞云，胡立英，周刚，皖南医学院第一附属病院（弋矶山病院）神经外科；本文原标题：脑膜中动脉介入栓塞诊疗慢性硬膜下血肿成果不雅察；本文 起头：[J].介入辐照学杂志,2024,33(01):12-16.本文转载自医脉通网站，神外前沿转载仍是得回医脉通授权

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是神经系统最常见疾病之一，发病率和病死率很高，尤其是在老年东谈主群且多与外伤相关。跟着社会东谈主口老年化及抗凝、抗血小板药物行使加多，每年每10万东谈主中有17～20例CSDH，2倍于动脉瘤性蛛网膜下腔出血发生率。

现在主要诊疗容颜有药物保守诊疗、传统钻孔引流术及开颅血肿根除术等，但复发率高（2%～37%）。患者年事较大（每10万例＞65岁患者中有5874例）且常常罹患严重基础疾病，需要抗血小板或抗凝等药物诊疗，经常难以作念脱手术决定。有酌量清楚，额-颞-顶叶区硬脑膜血供主要来自颈外动脉分支脑膜中动脉（middle meningeal artery，MMA），其可能在CSDH发病及推崇中起着不成或缺的作用。

组织学酌量标明，MMA中部分毛细血管通过硬脑膜与CSDH假性包膜相接洽。因此，MMA栓塞可能成为诊疗CSDH新术式。本酌量继承单纯MMA介入栓塞术诊疗14例CSDH患者，取得精采成果，现报谈如下。

1.材料与步调

1.1患者贵府

网罗2021年7月至2022年7月皖南医学院弋矶山病院继承单纯MMA介入栓塞术诊疗的14例CSDH（17枚）患者临床贵府。

患者纳入圭臬：①非急性硬膜下血肿伴占位效应；②发病前修订Rankin量表（mRS）评分＜2分；③年事＞18岁。

抹杀圭臬：①需急诊或小骨瓣开颅手术根除血肿；②存在影响MMA栓塞安全性的手术剖解学变异；③有脑血管造影禁忌，有严重或致命的基础疾病，可能难以完成随访；④预期寿命＜6个月。

14例患者中男10例，女4例；年事为（64.6±10.3）岁（44～75岁）。8例有明确头部外伤史，1例为钻孔引流术后复发并始终口服阿司匹林抗血小板诊疗，1例有尿毒症病史，1例系腹黑支架植入术后始终口服华法林抗凝剂，1例腹黑瓣膜置换术后口服阿司匹林，2例脑梗死病史患者始终口服阿司匹林。血肿单侧11例，双侧3例。笔据头颅CT终端ImageJ软件筹划的血肿量为（70.5±40.6）mL（33.0～151.8mL）。

1.2诊疗步调

继承局部麻醉1例，局部麻醉无法相助转全身麻醉1例，全身麻醉12例。继承Seldinger时间穿刺右腹股沟韧带下2cm处股动脉，置入5F鞘，用5F单弯导管或Simon导管循序行健侧颈总动脉、椎动脉造影，患侧颈内动脉、颈外动脉造影，仔细评估颅表里血管情况，进一步抹杀可能的脑血管病及危急吻合，初步了解MMA漫衍情况；将造影导管看成导换取管留置于患侧颈外动脉内。

登科造影时职责角度，路图下将Marathon或Echelon-10微导管（好意思国Medtronic公司）超选至MMA，手推对比剂进一步了解其剖解结构，并深信哪些分支供应CSDH外膜，进一步抹杀特殊发源及危急吻合；微导管超选至前后支远端，造影说明头端位置后赐与二甲基亚砜（DMSO）0.23mL（Marathon微导管）或0.34mL（Echelon-10微导管）冲管，安宁打针Onyx-18胶（好意思国Medtronic公司）（精通心率更动，必要时提高心率惩办），出现反流情况需停顿数秒后再次打针，反复屡次，仍反流显但是后撤微导管并持续打针，如斯反复直至想法血管栓塞统统，应精通对岩支等首要分支保护，且不宜迷漫至眼眶标的。

栓塞毕撤出微导管即行颈外动脉造影，评估血管封锁进程；行DynaCT查验，了解颅内有无新出血情况；撤出造影导管，破除股动脉鞘，穿刺点加压包扎，送回病房不雅察。术后相宜给予甘雨醇、补液等诊疗，同期密切不雅察患者意志情景、临床症状及体征变化。术后2、7d行头颅CT查验。

1.3随访

出院后30、90d行头颅CT或MRI查验，评估血肿招揽情况；mRS评分较基线值镌汰≥1分为临床症状改善。

2.终端

14例CSDH（17枚）患者MMA介入栓塞术均在1.5～2h告捷完成。MMA前、后支骨干及主要供血分支均统统封锁，无手术接洽并发症出现。总共患者入院时间未出现症状及体征恶化而转行外科手术诊疗。临床和CT随访30～90d，患者症状及体征显然改善，11例患者90d血肿量减少90%以上，1例90d血肿量减少40%以上，2例30d血肿量减少30%以上。血肿统统招揽占比为11/14，部分招揽占比为3/14。14例患者一般贵府及CSDH变化特征见表1。典型病例手术前后影像见图1。

表1 14例患者一般贵府及CSDH变化特征

图1 典型病例MMA介入栓塞术前后影像。病例12，男性，66岁，因头晕伴右肢乏力6d入院，3个月前有外伤史，始终口服阿司匹林：①入院时头颅CT示左额颞枕顶部CSDH；②颈外动脉造影示左MMA发自颌内动脉，未见显然危急吻合，MMA前后支远端均有脑膜染色；③Onyx-18胶栓塞完成后可见其在MMA铸型；④再次造影说明MMA前后支骨干及以远均不显影；⑤术后30d头颅CT示血肿部分招揽；⑥术后90d复查示血肿部分招揽。病例11，男性，44岁，因头痛3d入院，1个月前有外伤史：⑦入院时头颅CT示双侧额颞枕顶部CSDH；⑧⑨颈外动脉造影示双侧MMA发自颌内动脉，未见显然危急吻合，MMA前后支远端均有脑膜染色；⑩Onyx-18胶栓塞完成后可见其在MMA铸型并呈棉絮样更动；术后60d头颅CT示血肿一皆招揽

3.盘问

一些学者在酌量分析CSDH形成过甚推崇中发现，CSDH有一层来自硬脑膜的外膜，以为它是血肿反复出血的原因；MMA微小分支血管穿过硬脑膜，与CSDH外膜中壮盛血管衔接，这些新血管可能会导致间歇性出血和血肿腔扩大，以为MMA在CSDH形成、发展及复发经过中起着要道作用。

Mandai等2000岁首次报谈行使介入栓塞MMA诊疗难治性CSDH患者。随后一些临床中心行使该术式取得了较好预后，即通过栓塞MMA减少其对CSDH外膜血供，从而甘休其进一步推崇，最终使其随时期延伸迟缓削弱，达到无需手术班师根除的疗效。Ban等对比酌量72例袭取单纯MMA介入栓塞/外科手术采集MMA栓塞诊疗患者（栓塞组）与469例袭取旧例外科手术诊疗患者（对照组）的疗效，终端发现栓塞组诊疗告捷率显然优于对照组。

Link等继承MMA栓塞诊疗49例（60枚）CSDH患者，总灵验率为92.0%，术后随访清楚患者临床症状显然改善，血肿迟缓减小。本酌量继承单纯MMA栓塞术诊疗14例CSDH患者，随访30～90d清楚血肿统统招揽11例，部分招揽3例（其中病例6、8随访3个月，跟着时期延伸血肿可能会进一步招揽），疗效精采。MMA介入栓塞有助于镌汰CSDH诊疗接洽并发症发生，防治CSDH复发，尤其是对复发的难治性CSDH或高风险（服用抗凝药物或有晚期严重基础疾病）患者。

MMA介入栓塞术围术期和术后可能出现缺血和出血并发症，术中可能会因不测栓塞脑膜动脉、MMA岩支或其他摆布吻合支导致神经功能挫伤。本组14例患者术中及术后均未出现上述并发症情况，1例尿毒症患者术后预后精采，这与其他酌量同样。

Srivatsan等通过Meta分析3种不同的双臂酌量对比介入栓塞和旧例外科手术疗效，发现栓塞组、旧例手术组并发症发生率隔离为2%、4%。MMA介入栓塞对难治性CDSH或有复发风险的CSDH患者灵验，是幸免血肿扩大的故意诊疗步调。本组有1例患者钻孔引流术后复发且始终口服阿司匹林，MMA介入栓塞术后随访经过中CDSH迟缓削弱，最终灭绝。

外科手术诊疗CSDH总复发率为2%～37%，MMA介入栓塞术后复发率降至0～2.4%。老年、缺血性挫伤、抗凝诊疗和术后硬膜下空气集中是CSDH复发的危急身分，如若有这些危急身分患者存在脑萎缩和出血倾向加多，可行MMA介入栓塞赞成外科手术，以镌汰并发症发生率和复发率。

MMA介入栓塞术栓塞剂包括Onyx胶、聚乙烯醇（PVA）颗粒、α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）、弹簧圈，均可达到封锁MMA的成果，现在尚无酌量标明哪一种栓塞剂更优。既往酌量大多行使PVA颗粒，但MMA动脉格外狭小，尤其是老年患者，术中栓塞颗粒回流至潜在的危急分支可能很难甘休，从而栓塞非想法分支。

液体栓塞剂遥远不透明，漫衍迷漫情况更易不雅察，与PVA颗粒不同不会被再招揽，可提供遥远性封锁，但需精通颈内动脉和颈外动脉间是否有吻合支，以精通栓塞剂流入大脑所致不相宜栓塞。因此，无论是液体栓塞剂照旧固体栓塞剂，行介入栓塞时均应密切和蔼其走向，精通异位栓塞，变成严重并发症。

本组14例患者均使用Onyx-18胶，未见不良并发症发生。MMA介入栓塞诊疗CSDH看成新兴术式，现在仍存在诸如患者选拔、看成单纯诊疗的成果、最好栓塞材料、有症状患者外科干扰和栓塞时机等问题。本酌量局限性在于系回顾性酌量、单中心样本量相对较小、未设对照组；数据由医疗记载和影像学查验网罗，其终端与多中心随即前瞻性酌量比较存在一定偏移。下一步本中心将加多样本量、对照组等持续探索MMA介入栓塞诊疗CSDH的教学。

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